Hernias inguinales y femorales: diagnóstico, tratamiento y cirugía
Una hernia es la protrusión de un órgano, tejido o contenido abdominal a través de un defecto o zona de debilidad de la pared que normalmente lo contiene.
Las hernias de la región inguinal se encuentran entre las hernias de pared abdominal más frecuentes. Se clasifican principalmente en hernia inguinal indirecta, hernia inguinal directa y hernia femoral.
¿Por qué se forman las hernias?
La aparición de una hernia es multifactorial. Existe una combinación variable de predisposición anatómica, alteraciones del tejido conectivo, envejecimiento y fuerzas que aumentan repetidamente la presión dentro del abdomen.
Entre los factores relacionados se encuentran:
- antecedentes familiares de hernia;
- edad;
- sexo masculino para las hernias inguinales;
- embarazo;
- obesidad o cambios importantes de peso;
- tos crónica;
- estreñimiento y esfuerzo habitual para evacuar;
- dificultad para orinar, por ejemplo por crecimiento prostático;
- ascitis;
- tabaquismo;
- trabajo o actividades que implican esfuerzos repetidos;
- antecedentes de cirugía abdominal.
Levantar objetos pesados puede hacer evidente una hernia previamente existente o favorecer su progresión, pero actualmente no se considera que un esfuerzo aislado sea necesariamente la causa primaria de una hernia.
Hernia inguinal indirecta
La hernia inguinal indirecta penetra por el anillo inguinal profundo y recorre en diferente grado el conducto inguinal, lateralmente a los vasos epigástricos inferiores.
Está relacionada con la persistencia o debilidad de estructuras embrionarias de la región inguinal, aunque puede manifestarse a cualquier edad.
El saco herniario puede contener grasa preperitoneal, epiplón, intestino y, con menor frecuencia, otros órganos.
En el hombre puede avanzar a través del conducto inguinal hasta alcanzar el escroto, formando una hernia inguinoescrotal.
Hernia inguinal directa
La hernia inguinal directa protruye a través de una zona debilitada de la pared posterior del conducto inguinal, medialmente a los vasos epigástricos inferiores, generalmente dentro del denominado triángulo de Hesselbach.
Se relaciona principalmente con debilitamiento adquirido de los tejidos de la pared abdominal y es más frecuente con el aumento de la edad.
Hernia femoral
La hernia femoral protruye a través del canal femoral, por debajo del ligamento inguinal.
Es una entidad anatómicamente diferente de las hernias inguinales y tiene especial importancia porque presenta mayor riesgo de incarceración y estrangulación.
Aunque es mucho menos frecuente que la hernia inguinal, proporcionalmente se observa más en mujeres y puede ser difícil de distinguir clínicamente de una hernia inguinal.
En las mujeres con una masa o dolor inguinal debe mantenerse particularmente presente esta posibilidad.
Hernia reducible, incarcerada y estrangulada
Una hernia reducible es aquella cuyo contenido regresa espontáneamente a la cavidad abdominal o puede reducirse mediante una maniobra suave.
Una hernia incarcerada es aquella cuyo contenido queda atrapado y no puede regresar a la cavidad abdominal.
La incarceración no significa necesariamente que exista pérdida del riego sanguíneo.
Cuando el contenido herniado presenta compromiso vascular se habla de una hernia estrangulada. Esto puede ocasionar isquemia y necrosis intestinal y constituye una urgencia quirúrgica.
Una hernia dolorosa, irreductible y de aparición reciente, particularmente cuando se acompaña de vómito, distensión abdominal, ausencia de evacuaciones o gases, fiebre o deterioro general, requiere valoración médica urgente.
Síntomas
La manifestación más característica es un abultamiento en la ingle que puede aparecer o aumentar al estar de pie, toser, realizar ejercicio o hacer esfuerzo.
Algunas hernias son prácticamente indoloras.
Otras ocasionan:
- sensación de peso o presión;
- molestia en la ingle;
- ardor;
- dolor durante el ejercicio;
- dolor al levantar objetos;
- aumento progresivo del volumen;
- molestia al permanecer de pie por periodos prolongados.
En hernias grandes puede existir extensión al escroto.
No todo dolor inguinal corresponde a una hernia. Trastornos musculares, articulares, urológicos, ganglionares y otras enfermedades pueden producir síntomas similares.
Diagnóstico
El diagnóstico de una hernia inguinal clínicamente evidente es fundamentalmente clínico.
La exploración se realiza habitualmente de pie y acostado, inspeccionando y palpando ambas regiones inguinales y utilizando maniobras como tos o Valsalva.
En muchos hombres con una hernia evidente no se requieren estudios de imagen de rutina antes de la valoración quirúrgica.
Ultrasonido
El ultrasonido dinámico de la región inguinal puede ser útil cuando:
- la exploración física no es concluyente;
- existe dolor sin una hernia claramente palpable;
- se sospecha una hernia femoral;
- existe una hernia recurrente;
- se estudia una masa inguinal;
- se evalúa una complicación después de una cirugía.
Debe realizarse idealmente de manera dinámica y con maniobras de Valsalva.
Tomografía y resonancia magnética
La tomografía computada puede ser particularmente útil en urgencias, hernias complejas, pacientes con obesidad, recurrencias o cuando se necesita valorar el contenido abdominal y posibles complicaciones.
La resonancia magnética puede utilizarse cuando persiste una alta sospecha de hernia oculta pese a un ultrasonido negativo, y presenta buen rendimiento diagnóstico para las hernias inguinales ocultas.
¿Todas las hernias inguinales tienen que operarse?
No necesariamente.
Las hernias inguinales sintomáticas generalmente deben repararse quirúrgicamente.
Sin embargo, en hombres con una hernia inguinal asintomática o con síntomas mínimos, fácilmente reducible y que no limita sus actividades, puede considerarse vigilancia activa o watchful waiting después de discutir beneficios y riesgos.
Esto no significa que la hernia se vaya a curar sola. Muchas de estas personas desarrollarán síntomas con el paso del tiempo y finalmente optarán por una reparación quirúrgica.
La vigilancia no suele recomendarse de la misma manera para una hernia femoral ni para mujeres no embarazadas con una hernia de la región inguinal debido, entre otros factores, a la posibilidad de que exista una hernia femoral y su mayor riesgo de complicación.
Tratamiento quirúrgico
La reparación definitiva consiste en cerrar o reforzar el defecto de la pared abdominal.
Actualmente existen diferentes técnicas y ninguna es apropiada para absolutamente todos los pacientes.
En la mayoría de los adultos se recomienda una reparación utilizando malla protésica debido a su menor riesgo de recurrencia en comparación con la reparación convencional exclusivamente con suturas.
Las principales alternativas son:
Cirugía abierta
La técnica de Lichtenstein continúa siendo una de las reparaciones abiertas con malla más estudiadas y utilizadas.
Puede realizarse, dependiendo del paciente y del centro hospitalario, con anestesia local, regional o general.
Existen asimismo técnicas abiertas preperitoneales y reparaciones sin malla. Cuando se selecciona una reparación tisular sin prótesis, la técnica de Shouldice es la mejor respaldada actualmente por las guías internacionales.
Reparación laparoscópica o laparoendoscópica
Las dos técnicas principales son:
TAPP: abordaje transabdominal preperitoneal.
TEP: abordaje totalmente extraperitoneal.
Ambas colocan una malla en el espacio preperitoneal cubriendo la región donde pueden aparecer hernias directas, indirectas y femorales.
En manos experimentadas, TAPP y TEP presentan resultados comparables. Las técnicas mínimamente invasivas pueden ofrecer menor dolor crónico y recuperación más rápida que algunos abordajes abiertos y son particularmente útiles en pacientes con hernias bilaterales o determinadas recurrencias.
La elección entre cirugía abierta y laparoscópica debe individualizarse considerando:
- tipo y tamaño de la hernia;
- si es unilateral o bilateral;
- hernia primaria o recurrente;
- cirugías abdominales previas;
- edad y enfermedades asociadas;
- tipo de anestesia;
- experiencia del cirujano;
- preferencias del paciente.
¿Qué pasa si existe crecimiento prostático, tos o estreñimiento?
Las enfermedades que producen esfuerzo repetido o aumentos sostenidos de la presión abdominal deben identificarse y tratarse cuando corresponda.
Esto incluye hiperplasia prostática sintomática, estreñimiento importante, tos crónica, ascitis y enfermedades respiratorias.
No siempre es necesario posponer la reparación de una hernia hasta resolver completamente estos problemas, pero optimizarlos puede facilitar la recuperación y disminuir complicaciones perioperatorias.
¿Cuándo es una urgencia?
Debe buscarse atención médica urgente cuando una hernia previamente reducible se vuelve repentinamente irreductible o aparecen:
- dolor intenso o progresivo;
- aumento rápido del volumen;
- dolor persistente en la hernia;
- náusea o vómito;
- distensión abdominal;
- incapacidad para evacuar o expulsar gases;
- cambios de coloración de la piel;
- fiebre;
- deterioro general.
Estos datos pueden corresponder a obstrucción intestinal o estrangulación.
La estrangulación compromete el flujo sanguíneo del intestino u otro tejido atrapado y requiere tratamiento quirúrgico urgente.
Recuperación después de una reparación de hernia
Actualmente la mayoría de las reparaciones electivas no complicadas pueden realizarse como cirugía ambulatoria o con una estancia hospitalaria corta.
La recuperación depende del tamaño de la hernia, técnica utilizada, características del paciente y actividad laboral.
En general se recomienda caminar y reiniciar progresivamente las actividades habituales desde los primeros días conforme sean toleradas.
Las recomendaciones actuales ya no justifican restringir sistemáticamente toda actividad física durante 6–8 semanas después de una reparación inguinal no complicada.
El regreso al trabajo puede variar desde pocos días en labores administrativas hasta varias semanas cuando existen actividades que implican esfuerzos físicos importantes.
Las heridas quirúrgicas se revisan de acuerdo con la técnica empleada. Muchas reparaciones actuales utilizan suturas absorbibles o intradérmicas, por lo que no siempre existen puntos que deban retirarse entre el séptimo y décimo día.
Tampoco es obligatorio utilizar fajas o suspensorios después de todas las cirugías. Pueden utilizarse selectivamente por comodidad en determinados pacientes.
Posibles complicaciones
Aunque la evolución después de una reparación de hernia suele ser favorable, pueden aparecer:
- hematoma;
- seroma;
- infección;
- retención urinaria;
- dolor posoperatorio;
- alteraciones sensitivas transitorias;
- recurrencia de la hernia;
- dolor inguinal crónico posoperatorio.
Las infecciones profundas de la prótesis son poco frecuentes, pero pueden requerir tratamiento prolongado y, excepcionalmente, retiro de la malla.
Más que hablar de “rechazo de la malla”, término frecuentemente utilizado por los pacientes, es más correcto distinguir complicaciones específicas como infección, reacción inflamatoria, migración, erosión o dolor relacionado con la prótesis.
Uno de los objetivos fundamentales de las técnicas modernas es reducir tanto la recurrencia como el dolor inguinal crónico, que actualmente es una de las principales complicaciones consideradas por las guías internacionales.
Pronóstico
La gran mayoría de los pacientes sometidos a una reparación electiva correctamente indicada presenta una evolución favorable y puede regresar a una vida completamente normal.
Las tasas de recurrencia dependen de múltiples factores y no resulta apropiado establecer un porcentaje único para todos los pacientes. Influyen la técnica utilizada, experiencia del cirujano, tamaño y características de la hernia, recurrencias previas, tabaquismo, estado de los tejidos y factores individuales.
El uso apropiado de una prótesis y una técnica quirúrgica adecuada ha reducido considerablemente el riesgo de recurrencia.
En resumen
Una hernia inguinal o femoral es un defecto de la pared abdominal por el que protruyen tejidos del abdomen.
La mayoría pueden diagnosticarse mediante exploración física y no requieren ultrasonido de rutina cuando el diagnóstico clínico es evidente.
No todas las hernias inguinales pequeñas y asintomáticas en hombres necesitan cirugía inmediata; algunas pueden vigilarse. Las hernias sintomáticas, en crecimiento, irreductibles o femorales requieren una consideración quirúrgica mucho más clara.
La reparación puede realizarse mediante cirugía abierta o técnicas laparoscópicas, utilizando habitualmente una malla para reforzar el defecto.
La elección de la técnica debe individualizarse después de valorar al paciente, sus síntomas, características de la hernia y experiencia del cirujano.
Una hernia que presenta dolor intenso, vómito o que repentinamente deja de reducirse debe considerarse una posible urgencia y requiere valoración inmediata.
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